Wójt Gminy Walim

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 70b ust.7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.  z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z póź. zm.) proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.DANE WNIOSKODAWCY:

1.Imię i Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………… 

2.Nazwa zakładu pracy:………………………………………………………………………………………………….

3.Adres zakładu pracy:…………………………………………………………………………………………………….

4.NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………

5.Nr konta bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki:…………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

II.    INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO    PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: .............................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika:………………………………………………………………..

3. Adres zameldowania młodocianego pracownika:…………………………………………………….. ......

4. Data urodzenia:……………………………………………………………………………

5. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  6.Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne
......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Data i podpis pracodawcy                                               data i podpis dyrektora szkoły-placówki w której młodociany
 odbywa dokształcanie teoretyczne

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe:

 .........................................................................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...............................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ..........................................
                                                                                                od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…...........................................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy*):
      ...............................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ...................
      
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopia dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy na umowę o pracę,
•	Kopia dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy,
•	Kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dokumentów potwierdzających datę złożenia egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika z wynikiem pozytywnym,(dyplom, świadectwo),lub oryginał zaświadczenia potwierdzającego zdanie tego egzaminu
•	Kopia świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Zaświadczenia z Izby Rzemieślniczej o zakończeniu nauki zawodu  przez młodocianego,
•	Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS,
•	Kopia dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości   pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
                  Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................				                        .............................................................        miejsce i data				                                                                            podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić
**) potwierdzenie, przez właściwą instytucję, faktu realizacji przez młodocianego pracownika  obowiązkowego dokształcania teoretycznego.