Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów
                                                             z dnia 29 marca 2010 r. ( poz. 311)               

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ  O POMOC DE MINIMIS

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę

………………………………………………………………………………………………………………………

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)*

………………………………………………………………………………………………………………………

* Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z póżn. zm.).

5. Forma prawna - zaznaczyć właściwą pozycję znakiem „X "
Forma prawna		
przedsiębiorstwo państwowe		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczona odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorca dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zmianami)		
inna forma prawna ( podać jaka )		

6.  Wielkość przedsiębiorcy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem ,,X":
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji ( WE ) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych ) ( Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str.3):		
1) mikroprzedsiębiorstwo (do 10 zatrudnionych, do 2 min Є obrót, do 2 min Є suma aktywów/ suma bilansowa)		
2) małe przedsiębiorstwo (do 50 zatrudnionych, do 10 min Є obrót, do 10 min Є suma aktywów/ suma bilansowa)		
3) średnie przedsiębiorstwo (do 250 zatrudnionych, do 50 min Є obrót, do 43 min Є suma aktywów / suma bilansowa)		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 (powyżej 250 zatrudnionych, powyżej 50 min Є obrót, powyżej 43 min Є suma aktywów/ suma bilansowa)		

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie            z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, ze zm.)

………………………………………………………………………………………………………………….

8. Data utworzenia

………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną                      TAK           NIE 
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat                                                                     NIE DOTYCZY
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego*, w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?	
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?	 TAK           NIE  

 NIE DOTYCZY	
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?	TAK	NIE	
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym**?	TAK	NIE	
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1- 4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:	
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?	TAK	NIE	
b) obroty wnioskodawcy maleją?	TAK	NIE	
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?	TAK	NIE	
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji ***?	TAK	NIE	
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?	TAK	NIE	
0 zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?	TAK	NIE	
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?	TAK	NIE	
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?	TAK	NIE	
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

	TAK	NIE	

*      Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
**     W rozumieniu ustawy z dnia 28 lulego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361,      z późn. zm.).
**** Dotyczy wyłącznie producentów. 

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych                                TAK       NIE         
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność 
finansową?                                                                         
Jeśli tak, to w jaki sposób?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?                                      TAK       NIE         

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter 
wewnętrzny?                                                                                                  TAK       NIE         
 
                                                                                                                       NIE DOTYCZY 

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji                                      TAK       NIE         
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
                                                                                                                       NIE DOTYCZY

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone                          TAK       NIE         
 przez grupę ?
                                                                                                                      NIE DOTYCZY

UWAGA! 
1. Sytuację ekonomiczną należy ocenić w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis,
2. Do formularza informacji należy dołączyć sprawozdania finansowe za okres  3     ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości (uwierzytelnione). 

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury*?                                              TAK     NIE

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych 
wymienionych w załączniku I do Traktatu                                                TAK     NIE
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do                                 TAK     NIE
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w sektorze węglowym**?                                                                      TAK     NIE

5) w sektorze transportu drogowego***?, jeśli tak to:                                TAK     NIE

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie 
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług                                 TAK     NIE
w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa 
działalności prowadzonej w sektorze transportu 
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej                                   TAK     NIE
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

	

* Objętych rozporządzeniem Rady ( WE ) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury ( Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str.22, z późn.zm; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.4,t.4,str.198 )

**Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z póżn.zm.; Dz. Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).

*** W rozumieniu art.4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym ( Dz. U.  z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z poźn. zm.)

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis*

Lp.	Dzień udzielenia pomocy	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna udzielenia pomocy	Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej	Forma pomocy	Wartość otrzymanej pomocy	Przeznaczenie pomocy	

	
	informacje podstawowe	informacje szczegółowe	

	

	

	

	nominalna	brutto	
	
	1	2	3a	3b	3c	3d	3e	4	5	6a	6b	7	
1.													
2.													
3.													
4.													

* Należy wypełnić  zgodnie z instrukcją  stanowiącą  załącznik  do „Formularza informacji przedstawionych  przy ubieganiu się o pomoc de minimis”

Jeżeli w tabeli wykazano pomoc inną niż pomoc de minmis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1 – 8 poniżej:

1) opis przedsięwzięcia:

……………………………………………………………………………………………………………

2) koszty kwalifikujące  się do objęcia pomocą w  wartości nominalnej  i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

……………………………………………………………………………………………………………

3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

……………………………………………………………………………………………………………

4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2 :

……………………………………………………………………………………………………………

5) lokalizacja przedsięwzięcia:

……………………………………………………………………………………………………………

6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

……………………………………………………………………………………………………………

7) etapy realizacji przedsięwzięcia :

……………………………………………………………………………………………………………

8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia :

……………………………………………………………………………………………………………

dane osoby upoważnionej  do przedstawienia informacji:

 -----------------------------              ----------------------------------                 ------------------------------------
 imię i nazwisko                            nr telefonu                                                 data i podpis

-----------------------------
stanowisko służbowe

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH  PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać polną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu 

Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.

1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt II ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.

3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)

Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.

Podstawa prawna -informacje podstawowe	Podstawa prawna - informacje szczegółowe	
3a	3b	3c	3d	3e	
ustawa	przepis ustawy	-	-	-	
ustawa	przepis ustawy	akt
wykonawczy	przepis aktu wykonawczego	-	
ustawa	przepis ustawy	akt
wykonawczy	przepis aktu wykonawczego	decyzja/uchwała/ umowa	
ustawa	przepis ustawy	-	-	decyzja/uchwała/ umowa	

Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt zostal opublikowany.

Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawa, udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).

Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.

Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwala lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy -numer, przedmiot oraz strony umowy.

4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.

5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).

6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać:
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, zpóźn. zm. )).

7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli.

Wyszczególnienie	Kod	
1	2	
A. POMOC HORYZONTALNA	
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną		
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe	a1.1	
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw	a1.2	
pomoc na techniczne studia wykonalności	a 1.3	
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług	a1.4	
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji	a1.5	
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu	a1.6	
pomoc na klastry innowacyjne	a1.7	
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i	a1.8	

średnich przedsiębiorstw		
Pomoc na ochronę środowiska	
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych  (zgodnie z załącznikiem  XII   Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej    Polskiej   do  Unii   Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie   poziomu   ochrony   środowiska   w   przypadku   braku   norm wspólnotowych	a2.1	
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	a2.2	
pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych	a2.3	
pomoc   w   obszarze  ochrony   środowiska  na   inwestycje   zwiększające oszczędność energii	a2.4	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności	a2.5	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych	a2.6	
pomoc na badania środowiska	a2.7	
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych	a2.8	
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne	a2.9	
pomoc na gospodarowanie odpadami	a2.10	
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów	a2.11	
pomoc na relokację przedsiębiorstw	a2.12	
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami	a2.13	
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw	
pomoc inwestycyjna	a3	
pomoc na zatrudnienie	a4	
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach	
pomoc na usługi doradcze	a5	
pomoc na udział w targach	a6	
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety	a24	
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych	
a	a11	
pomoc  w  formie  subsydiów płacowych  na zatrudnianie  pracowników     niepełnosprawnych	a12	
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych	a13	
Pomoc szkoleniowa	a l4	
Pomoc na ratowanie	a15	
Pomoc na restrukturyzację	a 16	
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia	a17	
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym	a18	
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach   przedsięwzięcia   gospodarczego   podejmowanego   u   interesie europejskim	a19	

Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego	a 20	
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów	a 21	
Pomoc w formie kapitalu podwyższonego ryzyka	a 22	
Pomoc   przeznaczona   na   ułatwianie   rozwoju   niektórych   działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków  wymiany  handlowej  w  zakresie sprzecznym  z  rynkiem wewnętrznym	a 23	
B. POMOC REGIONALNA	
pomoc inwestycyjna	b1	
pomoc na zatrudnienie	b2	
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne	b3	
pomoc operacyjna	b4	
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw	b5	
C. INNE PRZEZNACZENIE	
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym	c5	
pomoc de minimis	e1	
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne	
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA	
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych	d3.1	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji	d3.2	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla	d3.3	
pomoc na inwestycje początkowe	d3.4	
SEKTOR TRANSPORTU	
ŻEGLUGA MORSKA	
pomoc inwestycyjna	d4.1	
pomoc na poprawę konkurencyjności	d4.2	
pomoc na repatriację marynarzy	d4.3	
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu	d4.4	
LOTNICTWO		
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego	d  5.1	
pomoc na usługi portu lotniczego	d15.2	
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności	d15.3	
SEKTOR KOLEJOWY		
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru	d6.l	
pomoc w celu anulowania długów	d6.2	
pomoc na koordynację transportu	d6.3	
TRANSPORT MULTIMODALNY 1 INTERMODALNY	d7	
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU	t	
SEKTOR ENERGETYKI		
pomoc   na   pokrycie   kosztów   powstałych   u   wytwórców  w  związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej	d8	
SEKTOR KINEMATOGRAFII		
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych	d9	
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY	dIO